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※処方薬の基本送付先となります。(服薬指導時に申し出ていただければ勤務先への配送も可能です)

お支払い方法 必須

※カード決済の方は、診療・服用指導終了後、決済専門業者「PGマルチペイメントサービス」からメールが届きます。

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身長 cm
体重 kg

勤務先(または利用団体)情報

ご契約企業名 必須
                                  ※処方薬を勤務先に配送既往の方は、服薬指導時にお申し出ください。その場合、必ず下記住所等をご入力ください。
勤務先事業所名
                                              ※支店名、工場名、部署名など(勤務先企業名、勤務先住所と併せて、お薬の配送が可能になるよう、ご記入ください)
勤務先住所
郵便番号 (半角, - ハイフン不要)
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
勤務先電話番号
- -
送付に関する注意事項

※お薬を勤務先に配送するにあたり、注意事項があればご入力ください。

社員番号

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部署名

産業医サービス契約企業様:必須

運転業務

産業医サービス契約企業様:必須

入社年月日

産業医サービス契約企業様:必須

現在の健康状態等について

現在治療中の病気 必須
├詳細な病名(その他の病名) 必須
さらに正確な病名がお分かりの方はご入力ください。 また、上記でその他と回答した方は病名をご入力ください。                                      ない場合は「なし」と入力してください
└処方薬 必須
上記、現在治療中の病気に対して飲まれているお薬を正確にご入力ください。                                                                       ない場合は「なし」と入力。              
既往歴 必須
過去に大きな病気で治療や手術を受けられたことはありますか?                                                                 ない場合は「なし」と入力してください
家族歴
ご家族(血縁者)に病気の方はいる方は、その方との関係
その方の病名
アレルギーについて 必須
食物や薬でのアレルギーがある方は、 具体的にお書きください。また薬の副作用歴もご入力ください。                                                    ない方は「なし」と入力してください
飲酒 必須
お酒は飲みますか?
└飲酒の内容(飲む方のみ)
頻度                                                                                   ※「週3日」などとご入力ください
種類と量                                                                  ※「缶ビール2本」「日本酒1合」などとご入力ください
喫煙 必須
└喫煙の程度(吸う方のみ)
喫煙中の方:頻度と量                                         ※「1日10本」などとご入力ください
やめた方:頻度と量                                       ※「5年前まで1日10本」などとご入力ください
市販薬や健康食品について
現在使用している市販薬、 健康食品があれば、 具体的にお書きください。                                           ない場合は「なし」と入力してください
ジェネリックの希望について 必須
保険証(および高齢者受給者証)画像の送付 必須
[健康保険証]の画像を【データ便】▼からアップロードしてください。                                                           ※70歳以上の方は、「高齢者受給者証」も必要です。
※別ウインドウが開きます。スマートフォンで操作中の方はご注意ください。

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平成22年4月1日策定

令和2年9月1日改訂

株式会社 ゼクト

代表取締役 世古口 学

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